Директору МП «ХМГЭС»
Милкину С.М.

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 150 кВт включительно
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  	.

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
	.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

9. Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за технологическое присоединение по договору осуществляются 
_____________________________________________________________________________
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.